Sindrome dell’intestino irritabile: dalla diagnosi alla terapia

La Sindrome dell’intestino irritabile (in inglese Irritable Bowel Syndrome o IBS) è un disturbo funzionale di non facile risoluzione.

Cosa si intende per disturbo funzionale? Immaginiamo che un paziente, afflitto da importanti e persistenti sintomi gastrointestinali, si rechi da un gastroenterologo. Questi una volta raccolta l’anamnesi e fatto l’esame obiettivo prescriverà una serie di indagini di laboratorio e strumentali (test di intolleranza al lattosio, screening per la celiachia, dosaggio della calprotectina fecale, ricerca del sangue occulto nelle feci, esame colturale delle feci, colonoscopia). Poiché questa è un’esperienza che molti pazienti fanno, spesso mi sento dire: *Sono andato lì per un mal di pancia e mi hanno rigirato come un calzino!*. Qual è il motivo di così tanto zelo? Bisogna in primo luogo escludere la presenza di malattie gravi quali la celiachia, le MICI (Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali: morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa), la colite microscopica, il cancro del colon-retto. Escluse, fortunatamente, tutte queste malattie… rimane il disturbo funzionale, legato cioè al cattivo funzionamento di un organo per tutti gli altri aspetti apparentemente sano.

Allora il paziente di prima potrebbe dire: *Sono andato lì per un mal di pancia, mi hanno rigirato come un calzino per non trovare niente… e io intanto rimango con il mal di pancia!*

Di Sindrome dell’intestino irritabile non si muore.  Sarà un po’ anche per questo che l’espressione *funzionale* è diventata ambigua e stigmatizzante. Sembra quasi che uno la malattia se la inventa. Del resto gli esami dicono che è tutto a posto, non sarà mica un problema di testa?

Ho il difetto di avere una fervida immaginazione e quando mi trovo di fronte ad un paziente con sindrome del colon irritabile (cosa che, vista l’alta incidenza del disturbo, mi capita spesso) penso ai vari scenari possibili. Uno può aver luogo nel contesto familiare, con il marito che pensa della moglie che questa sia una malata immaginaria. Un altro scenario è quello che può prendere vita tra due medici che discutono un loro caso. Questo però non l’ho dovuto immaginare… più che un ipotetico scenario e una scena di vita vissuta.

Chi viene dopo? chiede il medico alla sua assistente. Ancora la signora Rossi? Sempre con questo mal di pancia di cui non si trova alcuna causa! Non so più che soluzioni proporle. È evidente che soffre di una sindrome ansioso-depressiva e che sta somatizzando. La colonscopia che le ho richiesto era perfettamente negativa. Magari avrà problemi in famiglia che non mi vuole raccontare. Si è ridotta a mangiare quattro cose perché dice che tutto le fa male. Che cosa potrei ancora prescriverle? Ormai le ho già prescritto tutto. Forse è meglio se le faccio fare qualche altro test diagnostico. Non si sa mai.

La verità è che la Sindrome del colon irritabile sarà anche un disturbo funzionale ma chi soffre di questa condizione arriva a stare veramente male e sa, perché glielo ripetono in continuazione, che non guarirà mai. I sintomi di questa condizione sono cronici e rappresentano un forte ostacolo allo svolgimento delle normali attività quotidiane con un impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti.

La sindrome dell’intestino irritabile: epidemiologia

La Sindrome dell’intestino irritabile è la malattia funzionale intestinale più diffusa nel mondo occidentale. Secondo i criteri di Roma IV la sua prevalenza è dell’11.2%. Le femmine sono più colpite dei maschi (14.0% versus 8.9%) e l’esordio è giovanile. Di solito si tratta di una malattia autogestita perché medici di base e gastroenterologi, dopo aver fornito una serie di consigli utili, non sanno più cosa fare. Il paziente sente di non essere stato ben curato e comincia a farlo da solo.

La sindrome del colon irritabile: i criteri diagnostici

La diagnosi è una diagnosi di esclusione e tiene conto dei criteri di Roma IV. Il sintomo cardine della Sindrome del colon irritabile è il dolore addominale ricorrente o il disagio intestinale (discomfort) presente in media almeno un giorno a settimana negli ultimi tre mesi o associato a due o più delle seguenti caratteristiche:

1. alla defecazione;
2. a modificazioni della frequenza dell’evacuazione;
3. a modificazioni di forma/consistenza (aspetto) delle feci, classificate secondo la Scala delle feci di Bristol.

Avete mai sentito parlare della scala di Bristol? Sono certa di sì.

La Bristol Stool Scale o Bristol Stool Chart o Scala delle feci di Bristol è uno strumento medico diagnostico  creato allo scopo di classificare le feci umane in sette categorie che tengono conto della forma e della consistenza. La scala è stato sviluppata e proposta per la prima volta in Inghilterra da Heaton e Lewis dell’University Department of Medicine, Bristol Royal Infirmary e suggerito dagli Autori come strumento di valutazione clinica nel 1997 sulla rivista Scandinavian Journal of Gastroenterology. Il razionale è che la forma e la consistenza delle feci dipendono con buona correlazione statistica dal tempo di permanenza nel colon. Più il transito intestinale è lento e più il materiale fecale tende a disidratarsi. Ecco allora che le feci prendono l’aspetto del tipo 1 o 2 secondo la scala di Bristol: “palline dure, separate, come nocciole” e “come una salsiccia di palline dure” rispettivamente. Al contrario, quando il transito intestinale è accelerato le feci assomigliano al tipo 5, 6 e 7 della scala di Bristol: “pezzi molli con bordi ben definiti”, “pezzi lanuginosi con bordi non definiti con forma facilmente modificabile” e “feci liquide”, rispettivamente.

A questo punto dovrei fornirvi una bella iconografia della Scala delle feci di Bristol ma lascio spazio alla vostra immaginazione e vi rimando alle immagini presenti sul web.

Tornando a noi, dopo questa utile digressione, sulla base della Scala delle feci di Bristol è possibile distinguere:

1. IBS con prevalente stipsi (IBS-C, dove C sta per Constipation): presenza di feci dure o caprine in più del 25% delle evacuazioni, presenza di feci non formate  in meno del 25% delle evacuazioni;
2. IBS con diarrea prevalente (IBS-D, dove D sta per Diarrhea): presenza di feci non formate in più del 25% delle evacuazioni, presenza di feci dure o caprine in meno del 25% delle evacuazioni;
3. IBS con alvo misto (IBS-M, dove M sta per Mixed): presenza di feci non formate in più del 25% delle evacuazioni e presenza di feci dure o caprine in più del 25% delle evacuazioni;
4. IBS non specificata (IBS-U, dove U sta per Uncassified): criteri insufficienti per caratterizzare la IBS come stipsi prevalente, diarrea prevalente o alvo misto.

La diagnosi, come detto, è una diagnosi di esclusione. Bisogna accertarsi che la sintomatologia non sia da ricollegare a condizioni patologiche più gravi che, se non riconosciute e opportunamente trattate, possono avere un’evoluzione peggiorativa. Una volta escluse queste possibile condizioni non resta che la diagnosi di Sindrome del colon irritabile.

Il medico è abituato a ragionare in questi termini e passa in rassegna la sintomatologia alla ricerca delle cosiddette RED FLAGS, i sintomi allarmanti:

1. età di esordio > 50 anni;
2. storia familiare di malattia organica gastrointestinale (carcinoma del colon retto, malattia celiaca, MICI);
3. sintomi intensi o in progressivo peggioramento;
4. perdita di peso o anemia inspiegabile;
5. diarrea notturna o resistente ai trattamenti empirici;
6. sanguinamento rettale o melena (in assenza di emorroidi o ragadi anali).

Sindrome del colon irritabile o celiachia?

La prima condizione da escludere di fronte ad un quadro sintomatologico che potrebbe far pensare alla Sindrome dell’intestino irritabile è la celiachia. È stato dimostrato che nei pazienti con i sintomi tipici di un IBS il rischio di avere una celiachia è aumentato di ben quattro volte.

Sindrome del colon irritabile o coliti microscopiche?

Con il termine di Coliti Microscopiche si definiscono due differenti condizioni, la Colite Linfocitica e la Colite Collagena. Si tratta di malattie infiammatorie croniche e idiopatiche caratterizzate dalla presenza di specifiche alterazioni microscopiche a carico della mucosa del colon. Si manifestano con diarrea acquosa ad andamento cronico-ricorrente associata, in una quota minore di soggetti, ad altri disturbi intestinali riconducibili alla flogosi ed al conseguente malfunzionamento della mucosa colica. Il carattere non erosivo dell’infiammazione che si localizza a livello della sola mucosa spiega l´assenza di grossolane lesioni macroscopiche evidenziabili attraverso le tradizionali indagini endoscopiche- Ed ecco spiegata così anche l’origine del nome.

Ha senso escludere le Coliti Microscopiche in chi ha:

1. un’età superiore ai 50 anni;
2. defecazioni notturne;
3. perdita di peso;
4. diarrea di minore durata;
5. recente introduzione di nuovi farmaci.
6. compresenza di patologia autoimmune.

Come bisogna procedere? In questo caso è appropriata una colonoscopia con biopsie random.

IBS o IBD?

Abbiamo imparato il significato della sigla IBS. Cosa si intende, invece, per IBD? Le IBD sono le Inflammatory bowel diseases. In Italia le indichiamo anche come MICI e sono le già citate Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (morbo di Crohn e Rettocolite Ulcerosa). Oltre un terzo dei pazienti con IBD soddisfa i criteri per IBS. In assenza di red flags il rischio di IBD è comunque inferiore all’1% e non vi è indicazione ad eseguire una colonoscopia. Secondo le linee guida è sufficiente andare a dosare la calprotectina fecale e la PCR ad alta sensibilità (PCR-hs). Se la calprotectina fecale è inferiore a 40 microgrammi e la PCR è inferiore a 0,5 mg/dl il rischio di IBD in IBS tipica è inferiore all’1%.

IBS o carcinoma del colon retto?

Anche in questo caso in assenza di red flags il rischio di carcinoma del colon retto è inferiore all’1%. È comunque appropriato lo screening secondo le classi di età.

Il carcinoma del colon è dovuto alla crescita anomala delle cellule della mucosa colica, cioè del rivestimento interno del colon. Nel 90% dei casi il cancro del colon-retto è preceduto da una lesione benigna, il polipo adenomatoso, la cui asportazione comporta una netta riduzione del rischio di sviluppare un tumore del colon. Non tutti i polipi tendono a degenerare; si stima che circa il 25% degli adenomi ad alto rischio si trasformi in tumore maligno attraverso una serie di passaggi intermedi (sequenza adenoma-carcinoma), che richiedono un tempo molto lungo (anni).

Mentre la prevenzione primaria del cancro del colon-retto tende all’eliminazione  dei fattori di rischio evitando la comparsa della patologia, la prevenzione secondaria tende a realizzare una diagnosi precoce. È possibile così guarire completamente pur in presenza di una lesione. Il carcinoma del colon-retto ha due caratteristiche favorevoli per i pazienti: innanzitutto il suo sviluppo è lento, ed in secondo luogo il tumore nasce quasi sempre dai polipi intestinali che sono lesioni “precancerose”. I polipi sono però facilmente diagnosticabili con la colonscopia e nella stessa seduta possono essere asportati prevenendo così lo sviluppo del tumore.

Sindrome dell’intestino irritabile: cosa si sapeva?

C’è da chiedersi quali siano le cause di una condizione che da molti (addetti ai lavori e non) viene ancora considerata come una somatizzazione.

• Fattori emozionali?
• Intolleranze alimentari?
• Farmaci/ormoni in grado di alterare la motilità e la sensibilità del colon?
• Disturbi della sfera psichica?
• Alterazioni  a carico del consorzio microbico che vive nel’intestino tenue (avete mai sentito parlare di SIBO, Small Intestine Bacterial Overgrowth?)?
• Infezioni batteriche acute?

Forse, ogni volta, agiscono più cause contemporaneamente.

E se queste sono le cause quali sono i fattori patogenetici che portano dalle cause alla malattia?

• l’alterata motilità intestinale?
• l’alterata permeabilità intestinale (Leaky Gut Syndrome)?
• l’ipersensibilità viscerale?
• l’anomala interazione tra intestino e cervello?
• l’attivazione immunitaria?
• l’anomala gestione dei gas intestinali?

Le domande a cui rispondere sono davvero tante.

Alimenti e Sindrome dell’intestino irritabile

Tutti i pazienti con Sindrome dell’intestino irritabile che ho conosciuto fin qui sono arrivati ad identificare certi alimenti come fattori scatenanti dei loro disturbi. L’evidenza scientifica conferma questa mia esperienza clinica.

Mentre la presenza di vere allergie è una condizione rara, si potrebbe pensare ad una scarsa capacità da parte di questi pazienti di processare i carboidrati a catena corta. Si tratta di molecole a rapida fermentazione, osmoticamente attive (richiamano acqua dalle pareti intestinali) e che pertanto possono essere importanti trigger dei sintomi dell’IBS. Vengono indicati con l’acronimo FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols) e tra questi vanno ricordati fruttosio, lattosio, fruttani, galattani.

Allo stesso tempo i carboidrati non assorbibili (stiamo parlando delle fibre solubili ed insolubili) portano ad un aumento delle fermentazioni a livello del colon e ad un aumento del discomfort nei pazienti con problemi di motilità e di sensibilità intestinali.

Sindrome dell’intestino irritabile e microbiota

È stato dimostrato che gli eventi in grado di perturbare l’eubiosi (il perfetto assetto quali/quantitativo della flora batterica residente)  – quali gastroenteriti, uso ripetuto di antibiotici, terapie croniche con farmaci anti-infiammatori e inibitori di pompa protonica – precedono la comparsa di un IBS tanto da far pensare ad una relazione di causa-effetto.

La ricerca scientifica ha fin qui dimostrato che in chi soffre di IBS sottotipo costipazione si assiste ad un aumento dei batteri appartenenti al Phylum Firmicutes con riduzione di Eubacterium hallii, Anaerostipes caccae, e Coprococcus. Nei soggetti con IBS sottotipo diarroico crescono i Proteobacteria e diminuiscono Lactobacilli, Actinobacteria e Bacteroidetes.

Ma del resto come potremmo pensare che un disturbo funzionale dell’intestino possa non aver nulla a che fare con il microbiota al quale ultimamente è stata riconosciuta dignità d’organo? L’organo microbiota è in grado di condizionare lo stato di salute dell’intestino e dell’intero organismo, il più delle volte attraverso l’intermediazione del Sistema Immunitario.

Uno dei più studiati componenti microbici capace di scatenare una risposta infiammatoria è il lipopolisacacride (LPS). Altresì noto come endotossina, l’LPS è un componente della parete cellulare dei batteri gram negativi. L’LPS è un ligando della LPS-binding protein che a sua volta interagisce con il CD14 dei macrofagi.

Il CD14 si lega al TLR-4 (Toll Like Receptor 4) e questa interazione porta alla cascata di eventi pro-infiammatori con rilascio di citochine e produzione di specie reattive dell’ossigeno. Un aumento modesto ma cronico dell’LPS come conseguenza di uno stato di disbiosi e dell’alterata permeabilità intestinale (allentamento delle giunzioni serrate o tight junctions) è stato riscontrato in caso di Sindrome dell’intestino irritabile. Sembra che le citochine rilasciate dai macrofagi attivati si raccolgano intorno alle terminazioni nervose diventando la causa dell’aumentata sensibilità.

La Western Diet (la tipica dieta  occidentale costruita sul consumo prevalente di cibi industriali) è particolarmente ricca in carboidrati. Questo modello alimentare fa sì che giornalmente dai 20 ai 60 grammi di carboidrati raggiungano il colon e diventino substrato di fermentazione ad opera della popolazione microbica intestinale. Gli acidi grassi a catena corta (SCFS), acetato, proprionato e butirrato sono prodotti per opera della fermentazione batterica dei polisaccaridi. Un’eccessiva produzione di SCFS potrebbe essere concausa di IBS.

Conclusioni

Quali sono ad oggi le nostre armi terapeutiche nei confronti dell’IBS? Probiotici, prebiotici, antispastici, antidepressivi? Per mia esperienza posso dire che la migliore cura della Sindrome dell’intestino irritabile consiste nello stabilire un’ottima relazione medico paziente.  Mi piace pensare che chi incontra me, da paziente, possa aver garantito almeno questo… non mi piacerebbe essere tra coloro che sanno parlare ma non sanno ascoltare.

Una cosa però l’ho imparata da tutta questa vicenda. No, anzi, due. La prima è che i medici sanno parlare, però non sanno ascoltare, e ora sono circondato da tutte le medicine inutili che ho preso nel corso di un anno. La seconda cosa che ho imparato è che la mattina, prima della colazione, fa bene bere un bicchiere d’acqua.
(Nanni Moretti, Dal film Caro Diario)