Un farmaco dimagrante come alternativa alla chirurgia bariatrica?!

Lo Tsunami di Obesità

Secondo dati dell’OMS nel 2008 oltre 500 milioni di adulti erano classificabili come obesi con un Indice di Massa Corporea (o Body Mass Index) superiore a 30.  I geni selezionati nei periodi di carestia (genotipo risparmioso) a fronte dell’eccessivo introito energetico e della sedentarietà che caratterizzano la vita moderna sono alla base di questo trend. E così di fronte alla pandemia di obesità (gli esperti parlano di globesity) e di malattie correlate (la sindrome plurimetabolica le racchiude tutte) c’è una ricerca continua di soluzioni.

Non vi è dubbio che il fenomeno ha un risvolto economico non indifferente. Sovrappeso e obesità fanno comodo alle case farmaceutiche, alle cliniche dimagranti, ai nutrizionisti, a tutti coloro che fanno marketing dietologico. “Pillole dimagranti”, “farmaci per dimagrire”, “integratori brucia grassi” e ancora “chirurgia bariatrica”, “palloncino gastrico”, “bendaggio gastrico” sono tra le parole chiave più cliccate su Google.

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L’ultima spiaggia: la Chirurgia Bariatrica

Con il termine di chirurgia bariatrica ci si riferisce a quella branca della chirurgia che si occupa del trattamento dell’obesità.  Si giunge a queste soluzioni come ultima ratio dopo tentativi ripetuti di dimagrire mediante dieta ed esercizio fisico. Gli interventi praticati si dividono in gastrorestrittivi e malassorbitivi. Con i primi si forma una “tasca gastrica” di dimensioni ridotte in modo che il senso di sazietà possa sopraggiungere  rapidamente. Fanno parte della chirurgia bariatrica restrittiva:

• il bendaggio gastrico;
• il palloncino intragastrico;
• la gastroplastica verticale;
• la gastroplastica verticale parziale o sleeve gastrectomy.

Che sia per effetto di un anello gonfiabile che preme sullo stomaco (come del bendaggio gastrico), di un palloncino che si gonfia all’interno della cavità gastrica, o ancora di un vero e proprio intervento chirurgico che riduce il volume dello stomaco (come nella gastroplastica verticale e nella sleeve gastrectomy) l’effetto è sempre lo stesso: minore capacità di assumere cibo (un grande obeso può arrivare ad ingerire più di 6 litri di alimenti nell’arco di un solo pasto) e un più precoce senso di sazietà (è sufficiente un frammento di carne o una crosta di pane per arrivare a dire “Basta!”).

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Gli interventi di chirurgia mista (bypass gastrico) abbinano la componente gastrorestrittiva (formazione di una tasca gastrica di più piccole dimensioni) ad un ridotto assorbimento del cibo. Tra gli interventi gastrorestrittivi vanno citati il bypass gastrico e le sue varianti. Quello che il chirurgo fa in questo caso non è solo ridurre il volume dello stomaco ma anche “abboccare” la piccola tasca gastrica così formata ad un tratto più o meno terminale dell’intestino tenue. In questo modo non solo si mangia di meno ma si assorbe anche meno di quello che si mangia.

Sono contemplati anche gli interventi di tipo malassorbitivo che riducono drasticamente l’assorbimento del cibo e dell’energia. In questo tipo di approccio lo stomaco viene collegato alla parte più terminale dell’intestino tenue. Il cibo percorre soltanto una piccola parte del tratto gastrointestinale deputato all’assorbimento. Si tratta dunque di un intervento più invasivo rispetto alle altre metodiche ma la probabilità di riuscire a mantenere la riduzione del peso corporeo nel lungo periodo è senza dubbio maggiore. Un esempio di intervento di tipo malassorbitivo è la diversione biliopancreatica.

Prima della chirurgia bariatrica …

Da nutrizionista ostinata nel far dimagrire le persone penso ancora che ogni buon candidato per la chirurgia bariatrica è anche un buon candidato per il dimagrimento “tradizionale”. Dieta e attività fisica sono nella mia visione le armi vincenti. Anche se ho incontrato diversi “casi difficili” da trattare non mi è capitato mai di prescrivere “farmaci dimagranti”.

farmaci

Posto che la “pillola magica” non è stata ancora inventata… vediamo quali sono le armi alle quali sto rinunciando…

La farmacopea vigente ammette l’uso di soli due farmaci a scopo dimagrante: l’orlistat e la liraglutide (nome commerciale Saxenda). Il primo agisce inibendo le lipasi pancreatiche e riducendo così l’assorbimento dei grassi alimentari. Tra gli effetti collaterali ci sono l’emissione di feci untuose e il ridotto assorbimento di vitamine liposolubili (A, D, E, K). Del secondo farmaco, da poco introdotto sul mercato italiano, parleremo a breve.

Solo due sono dunque i farmaci ammessi… eppure mi capita spesso di accogliere a studio pazienti che hanno seguito diete con l’aiuto di preparati galenici, nome sotto il quale si trincerano dei veri e propri cocktail di molecole ad azione farmacologica. “Galenico” è l’aggettivo che si da ai medicinali preparati dal farmacista nel suo laboratorio. Il nome deriva da Galeno, medico dell’Antica Grecia, che nella sua pratica medica prevedeva l’utilizzo di rimedi medicamentosi ottenuti miscelando più sostanze. Ad oggi il vantaggio del preparato galenico sta nella possibilità di personalizzare il dosaggio, di associare più principi attivi, di variare gli eccipienti nonché di utilizzare molecole difficili da reperire oppure instabili e quindi non adatte all’industria farmaceutica con i suoi lunghi tempi di distribuzione.

Nei preparati galenici suggeriti da certi medici allo scopo di far perdere peso velocemente ritroviamo il più delle volte:

• La metformina, un antidiabetico orale, il cui effetto è quello di migliorare la risposta insulinica;
• Il clorazepato, un ansiolitico, che contrasta gli effetti collaterali delle anfetamine;
• La fluoxetina, un antidepressivo, somministrato di solito ai soggetti bulimici allo scopo di ridurre la ricerca compulsiva di cibo;
• La furosemide buspirone, un diuretico, in grado di produrre un calo ponderale legato alla perdita dei liquidi corporei;
• La pancreatina, un insieme di enzimi digestivi naturali che dovrebbero “sciogliere i grassi” (in realtà l’unico effetto è quello di migliorare la digestione);
• Bromelina e papaina, enzimi digestivi vegetali;
• Il bezafibrato, farmaco in grado di ridurre la produzione epatica di trigliceridi;
• Efedrina, pseudoefedrina e sinefrina, farmaci in grado di stimolare la termogenesi;
• La fendimetrazina, un derivato anfetaminico, in grado di ridurre il senso della fame;
• La triiodotironina con lo scopo di accelerare il metabolismo;
• Il fucus, un’alga marina che con il suo apporto in iodio dovrebbe stimolare la tiroide a produrre i suoi ormoni;
• Ginseng, guaranà, caffeina, teobromina, estratto di te verde e tanto altro ancora.

Nessuna di queste molecole è scevra da effetti collaterali, ma vi immaginate quale può essere il carico tossico a cui ci si espone assumendole tutte quante in una volta sola?

E non pensate che dietro la composizione di questi cocktail vi sia uno studio attento sulle interazioni reciproche tra i vari principi attivi. Chi li ha progettati non ha fatto altro che selezionare quelle molecole che in un modo o nell’altro potevano avere un effetto sulla perdita di peso e alla fine le ha messe tutte assieme!

Dimagrire con questi metodi ci espone a rischi altissimi. Il risultato, poi, è piuttosto effimero. I chili persi si riacquistano con estrema facilità. Ne risulta uno scadimento dello stato di salute in parte legato al fatto che nella fase del calo ponderale si perde molta massa magra e nella successiva fase di recupero si riacquista grasso!

La nuova frontiera: il “medical gastric-by pass”

Se uno dei meriti della chirurgia bariatrica è quello di indurre un precoce senso di sazietà esiste un farmaco in grado di fare altrettanto (medical gastric-by pass)? Fino a qualche anno fa era ammesso l’uso di farmaci anoressizzanti. Tra le molecole più ampiamente usate vi era la sibutramina. Il farmaco è stato ritirato dal commercio per via dei suoi pesanti effetti collaterali. L’alternativa odierna alla sibutramina è la liraglutide venduta con il nome commerciale di Saxenda.

La liraglutide fa parte di una nuova generazione di farmaci analoghi del GLP-1. La sigla sta per Glucagon Like Peptide 1. Si tratta di un’incretina che a livello fisiologico ha il compito di:

• Aumentare la secrezione di insulina da parte delle beta-cellule pancreatiche;
• Diminuire la secrezione di glucagone (ormone antagonista dell’insulina) da parte delle cellule alfa del pancreas;
• Rallentare la motilità e lo svuotamento gastrico con conseguente riduzione dell’appetito ( e in questo sta l’effetto gastric-by pass like).

Il farmaco trova il suo bacino di impiego nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 (diabete alimentare) ma poiché la sua assunzione si associa ad un calo medio di 5,6 kg all’anno è stato proposto anche come farmaco per il trattamento dell’obesità.

Il costo risulta comunque proibitivo (da 1.777 euro per un dosaggio di 1,2 mg/die a 2.666 euro  per un dosaggio di 1,8 mg/die), mentre d’altro canto la riduzione del peso sembra stabilizzarsi dopo i primi 12 mesi di trattamento.

La domanda è: ne vale veramente la pena?

La soluzione migliore è dettata dal buon senso

Sono convinta che si possa dimagrire attraverso la giusta quantità e qualità di cibo e di esercizio fisico. Mi capita ad ogni modo di ricorrere ai preparati erbali (fitoterapia) alla ricerca di una sinergia di azioni mentre fin qui nessuna prescrizione di farmaci è uscita dalla mia penna. Nei casi più difficili (attenzione… la difficoltà non è legata solo ad una disfunzione metabolica ma contempla spesso anche aspetti psicologici) ritengo che il palloncino gastrico possa rappresentare una strategia efficace.  Quale sia l’approccio seguito, di fronte all’estrema complessità del fenomeno “obesità”, è opportuno che il professionista contempli nel suo armamentario terapeutico tecniche motivazionali e di gestione dello stress.

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