Sindrome dell’intestino irritabile: la terapia

La sindrome dell’intestino irritabile (IBS, Inflammatory Bowel Syndrome) è uno dei disturbi gastrointestinali funzionali più diffusi. Interessa circa l’11% della popolazione adulta in tutto il mondo. A causa della mancanza di biomarcatori diagnostici precisi e sensibili, l’IBS viene ancora diagnosticato sulla base dei sintomi (criteri Roma IV). L’IBS è caratterizzata da dolore addominale e alterazioni della consistenza e della frequenza delle feci, oltre ad altre manifestazioni comuni tra cui distensione addominale, gonfiore o flatulenza. Si parla di quattro sottotipi:

1. IBS con stitichezza predominante (IBS-Costipation);
2. IBS con diarrea predominante (IBS-Diarrhea);
3. IBS misto (IBS-Mixed), caratterizzato da alvo alterno;
4. IBS non classificato.

Sebbene l’origine dell’IBS rimanga incerta, è possibile che siano implicati diversi fattori come cibo, antibiotici ed infezioni. Questi fattori, nel caso di individui geneticamente ed epigeneticamente predisposti, possono portare ad un aumento patologico della permeabilità intestinale. Non è infrequente che l’IBS si associ a condizioni come la fibromialgia, l’emicrania, il dolore pelvico, l’ansia o la depressione. Tutto questo comporta una marcata riduzione della qualità della vita. Non sono da trascurare poi i costi sociali. In media, i pazienti con IBS perdono 2 giorni di lavoro al mese e la produttività media diminuisce di 9 giorni/mese. Negli Stati Uniti, i costi indiretti possono raggiungere fino a 20 miliardi di dollari all’anno con costi annuali di 7.000-10.000 dollari per paziente

Si tratta di una condizione talmente diffusa che l’industria farmaceutica ha investito tempo e denaro nella formulazione di una nuova classe di farmaci:

1. linaclotide,  agonista della guanilato ciclasi 2C, approvato dall’FDA nell’agosto 2012  per il trattamento della stipsi cronica;
2. tuberzi o eluxadolina per il trattamento dell’IBS con diarrea.

Interessanti sono però anche gli approcci terapeutici che riguardano il microbiota intestinale. I pazienti IBS mostrano diverse alterazioni qualitative/quantitative del microbiota fecale e ci sono prove evidenti a supporto del ruolo delle infezioni batteriche, virali e parassitarie nell’attivazione della patologia. Alcuni pazienti con IBS rispondono bene a determinati antibiotici non riassorbibili e alla somministrazione di prebiotici e di  probiotici.

Il microbioma nell’IBS

Un numero crescente di prove indica che la disbiosi è un segno distintivo di IBS. In generale, i dati forniti dalla letteratura scientifica suggeriscono che vi è un’abbondanza relativa di specie batteriche infiammatorie comprendenti i batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae, con una parallela riduzione dei generi Lactobacillus e Bifiobacterium. Diverse specie dei generi Lactobacillus e Bifidobacterium possono rilasciare diverse sostanze con effetto antibatterico specie-specifico.  Si tratta delle ormai note batteriocine dirette contro le specie batteriche ad azione pro-infiammatoria. Ecco spiegato perché quando bifidobatteri e lattobacilli sono poco rappresentati… allora i batteri patogeni prendono il sopravvento. Inoltre, il genere Bifidobacterium, l’ordine Clostridiales, le famiglie Ruminococcaceae ed Erysipelotrichaceae sono tutti i produttori di acidi grassi a catena corta (SCFA, Short Chain Fatty Acids). Si tratta di sostanze ad azione anti-infiammatoria che guarda caso si trovano in percentuali inferiori nei pazienti con IBS.

Un dato interessante è l’associazione tra produzione di metano e IBS. Il metano, prodotto nell’uomo dall’Archea intestinale Metanobrevibacter smithii, agisce come un gas trasduttore rallentando la peristalsi intestinale e portando alla costipazione.

Strategie terapeutiche nel trattamento dell’IBS

Prebiotici, probiotici e simbiotici

L’attuale definizione di probiotici è stata formulata nel 2002 dalla Food and Agriculture Organization. Secondo tale definizione i probiotici sono “ceppi vivi di microrganismi strettamente selezionati che, quando omministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio alla salute dell’ospite.”

I prebiotici sono stati definiti dal 2007 come una componente alimentare non vitale che conferisce un beneficio per la salute dell’ospite riuscendo a modulare il microbiota intestinale. Infine, i sinbiotici si riferiscono alla combinazione di probiotici e prebiotici ad azione sinergica. In questo caso  una qualche sostanza introdotta nel tratto gastrointestinale dovrebbe stimolare selettivamente la crescita di un microbiota intestinale fisiologico, avendo quindi un effetto benefico sulla salute dell’ospite.

I prebiotici possono essere classificati come disaccaridi (lattulosio), oligosaccaridi  (frutto-oligosaccaridi o FOS), galatto-oligosaccaridi (GOS), isomalto-oligosaccaridi, xylo-oligosaccaridi, transgalacto-oligosaccaridi (TGOS) e oligosaccaridi e polisaccaridi della soia. Le fonti naturali di prebiotici sono i cereali, la frutta, le verdure e le piante verdi. Sono ottime fonti di prebiotici banane, asparagi, carciofi, bacche, pomodori, aglio, cipolle, legumi, cicoria, semi di lino, avena, orzo e frumento. I prebiotici possono anche venir prodotti artificialmente (vedi lattulosio, GOS, FOS, malto-oligosaccaridi). I prebiotici sono resistenti alla digestione enzimatica e chimica. raggiungono intatti  l’intestino crasso, dove la fermentazione da parte di batteri colici non patogeni promuove la generazione di prodotti metabolici come gli SCFA, in particolare acetato, butirrato e propionato. Questi acidi grassi a catena corta sono in grado di legare  le proteine-G (GPR43, GPR41 e GPR109A) modulando, attraverso questa via,  una serie di funzioni metaboliche e immunologiche. A livello colico i prebiotici favoriscono la crescita dei Bifidobatteri.

Coerentemente con la patofisiologia dell’IBS, i probiotici contenenti Lactobacillus sp. e Bifidobacterium sp.  potrebbe essere in grado di indurre una modulazione benefica del microbiota intestinale alterato.  Tra i batteri con potenziali proprietà terapeutiche nel caso dell’IBS vanno citati Saccharomyces boulardii e Bifidobacterium infantis negli adulti, Lactobacillus rhamnosus GG nei bambini  e specie e ceppi di Lactobacillus sia nei bambini che negli adulti.

Antibiotici non assorbibili

Sebbene la modalità di azione degli antibiotici non assorbibili nell’IBS non sia chiara, si ritiene che la riduzione dei sintomi derivi sia dalla diminuzione della carica batterica gastrointestinale sia dai cambiamenti nella composizione del microbiota. La neomicina ha prodotto un miglioramento del 50% dei sintomi globali di IBS rispetto al placebo, ma ha anche indotto una rapida resistenza batterica. La rifaximina è un antibiotico non sistemico e ad ampio spettro che si è dimostrata efficace in numerosi studi su piccola scala e in tre studi multicentrici su larga scala.

IBS e dieta

L’intervento dietetico può essere utile perché molti pazienti con IBS riferiscono di stare peggio dopo l’ingestione di determinati alimenti. Vi sono prove crescenti che indicano che gli oligosaccaridi fermentabili, disaccaridi, monosaccaridi e polioli (FODMAP) possono causare gonfiore, dolore e altri sintomi tipici in circa il 70% dei pazienti con diagnosi di IBS. I meccanismi proposti comprendono l’aumento del contenuto in acqua dell’intestino tenue a causa dell’azione osmotica dei FODMAP, la rapida fermentazione da parte dei batteri del colon, la produzione di gas, la distensione luminale e l’abnorme stimolazione della motilità.

La ricerca scientifica ha dimostrato che i pazienti che assumevano una dieta a basso contenuto di FODMAP presentavano una riduzione del dolore e del gonfiore rispetto a quelli che ricevevano una dieta tradizionale.

Trapianto di microbiota intestinale

Si avanza l’ipotesi che un microbiota sano possa essere ripristinato mediante il trapianto di microbiota fecale. Il trapianto di feci è un campo che si muove rapidamente: si è giunti recentemente alla somministrazione di feci orali tramite capsule con un risultato non inferiore al trapianto tradizionale mediante colonscopia.

I postbiotici

I postbiotici sono nuove formulazioni contenenti prodotti batterici non vitali o prodotti metabolici purificati provenienti da microrganismi in grado di esercitare un effetto benefico sull’ospite. I postbiotici sono stati utilizzati in modelli animali di autismo, colite, cardiopatia, asma, diabete di tipo I e infiammazioni a carico  del sistema nervoso centrale.

I farmaci interferiscono (nel bene e nel male) con il microbiota

Gli inibitori di pompa protonica hanno indotto cambiamenti nel microbiota intestinale agendo in particolare sui membri del phylum Actinobacteria e delle famiglie Lachnospiraceae, Erysipelotrichaceae e Bifiobacteriaceae. Metformina, lassativi, statine e desametasone possono anch’essi influenzare la composizione del microbioma.

Conclusioni

Vi sono prove crescenti a sostegno del ruolo della disbiosi nella fisiopatologia dell’IBS. L’uso di probiotici, prebiotici, simbiotici, postbiotici insieme con  la dietoterapia possono dare qualche speranza in più alle tante persone che si trovano a convivere con i sintomi di un IBS.