La malattia diverticolare o diverticolosi si riscontra nel 30-40% dei pazienti che si sottopongono a colonscopia. Si tratta nella gran parte dei casi (75%) di una condizione del tutto asintomatica. A determinare questa anomalia contribuiscono la dieta povera di fibre, la stitichezza e l’obesità. In alcuni soggetti vi può essere inoltre una debolezza congenita delle pareti coliche. La diverticolosi è caratterizzata da una serie di segni e sintomi ricorrenti che compaiono quando i diverticoli si infiammano e allora si parlerà di diverticolite.
Diverticolosi o diverticolite?
I diverticoli sono formazioni sacciformi che si collocano in punti dell’intestino caratterizzati da minore resistenza. I rischi connessi a questa condizione sono l’infezione, l’ostruzione e la perforazione.
Quando i diverticoli sono asintomatici si parla di malattia diverticolare o diverticolosi, mentre quando questi si infiammano si parla più propriamente di diverticolite. L’infiammazione dei diverticoli può rappresentare un’urgenza medica che pone a rischio di vita il paziente. Numerose evidenze scientifiche riconoscono che alla base dell’infiammazione dei diverticoli vi può essere un’alterazione quali-quantitativa della flora batterica intestinale (disbiosi). Infatti quando il microbiota intestinale perde il suo equilibrio vi è allo stesso tempo un’attivazione del sistema linfatico associato alla mucosa (GULT, Gut Associated Lymphoid Tissue) con rilascio di molecole ad azione pro-infiammatoria. Dunque mantenere il giusto equilibrio tra probiotici e batteri patogeni opportunisti consente di tenere a bada la flogosi anche a livello delle sacche diverticolari.
Malattia diverticolare e strategia terapeutica
Diverticolosi: le cause
La gran parte degli Autori sono concordi nel ritenere che tra le principali cause che portano allo formazione dei diverticoli vi sono:
- la scarsa assunzione di fibre: la conseguente riduzione della massa fecale rallenta il transito e comporta un aumento della pressione endoluminale; la parete colica viene dunque sottoposta ad un aumentato stress pressorio e può succedere che le pareti si sfianchino;
- la stipsi: a seguito dell’aumentato sforzo esercitato durante la defecazione la pressione endoluminale aumenterà ulteriormente;
- l’età: con l’avanzare degli anni la degenerazione delle proteine strutturali del connettivo (collagene ed elastina) fa sì che ci sia un’ulteriore indebolimento della parete colica;
- l’obesità: l’incremento del grasso viscerale condiziona la distensibilità del sistema per compressione dall’esterno;
- la predisposizione genetica: è frequente il riscontro di una familiarità per malattia diverticolare.
Genetica e diverticolare
Diverticolosi, diverticolite: quando il sistema di sorveglianza si altera
Attraverso la mucosa intestinale entriamo in contatto con l’ambiente esterno e per questa ragione proprio a livello intestinale c’è un sofisticato sistema deputato alla sorveglianza. L’epitelio intestinale agisce come una barriera selettiva consentendo comunque il passaggio di molecole per mezzo della via trans-cellulare (attraverso la cellula) e di quella paracellulare (attraverso le giunzioni serrate che tengono unite due cellule intestinali adiacenti).
Il passaggio di molecole attraverso la mucosa si realizza anche per mezzo delle cosiddette “cellule M” (dove M sta per “microfolds” ovvero micropieghe ). Queste cellule sono dotate di lunghi microvilli e si collocano al di sopra dei follicoli linfatici (Placche di Peyer). E di fatti la loro funzione consiste nel trasporto di macromolecole e microrganismi dal lume intestinale al sottostante tessuto linfoide. Se il tessuto linfoide, dopo aver analizzato le macromolecole veicolate dalle cellule M, le considera innocue queste potranno essere trasportate al resto dell’organismo.
Quando però l’integrità della barriera epiteliale è danneggiata sostanze ad azione antigenica possono penetrare a livello della mucosa provocando l’attivazione del Sistema Immunitario con abbondante produzione di citochine pro-infiammatorie. Ed è questa infiammazione che trasforma una malattia diverticolare in diverticolite con il conseguente rischio di andare incontro ad infezioni, ostruzioni e perforazioni!
E veniamo al punto. Ha senso trattare la malattia diverticolare con cicli periodici di antibiotici (Normix ® – Rifaximina) allo scopo di prevenire l’evoluzione in diverticolite? Sappiamo che la terapia antibiotica è in grado di causare una sensibile variazione delle specie batteriche residenti nel nostro intestino. In genere i batteri buoni o probiotici hanno la peggio e si assiste subito dopo ad una maggiore crescita dei ceppi enteropatogeni. I batteri buoni infatti, dal momento che competono per lo stesso substrato di cui si nutrono i batteri cattivi, sono in grado di frenare la crescita di questi ultimi. Quando con l’antibiotico facciamo fuori buona parte dei nostri probiotici i batteri cattivi tendono a proliferare. Sono loro che, alterando la struttura delle giunzioni serrate, compromettono l’efficacia del nostro sistema di sorveglianza e mantengono uno stato infiammatorio alto! Per questo motivo si vanno affermando protocolli terapeutici che non prevedono più l’utilizzo degli antibiotici bensì l’impiego di ceppi batterici benefici per la mucosa intestinale.
Microbiota e terapia della divertolosi
Diverticolosi: diagnosi
La diagnosi di malattia diverticolare passa per…
- gli esami di laboratorio che documentano l’aumento dei markers infiammatori, PCR ad alta sensibilità e VES;
- la TAC addome completo con mezzo di contrasto;
- la colonscopia virtuale che viene eseguita per mezzo di una TAC spirale di ultima generazione;
- la colonscopia tradizionale;
- l’ecotomografia dell’addome.
Diagnosi strumentale della diverticolosi
Diverticolosi: quando nel colon non arriva abbastanza fibra
La fibra alimentare non ha il solo effetto di far aumentare la massa del bolo fecale favorendone la progressione sotto la spinta della peristalsi. La flora microbica è in grado di produrre acido butirrico, acido propionico e acido acetico a partire dalla fibra alimentare. Si tratta di molecole meglio note come acidi grassi a catena breve (SCFAs, Short Chain Fatty Acids) ed in grado di interagire con specifici recettori (GPR41 e GPR43) stimolando il rilascio di peptidi regolatori della motilità intestinale. Lo stesso acido butirrico, oltre a garantire i movimenti propulsivi che fanno avanzare il bolo fecale, ha una potente azione anti-infiammatoria ed anti-neoplastica.
Il problema sta nel fatto che chi soffre di diverticoli ha la netta sensazione di non tollerare pasti carichi di fibre. Siamo all’interno di un loop perverso perché se è vero che l’attitudine a consumare poche verdure ha causato in parte la malattia diverticolare… una volta che i diverticoli sono comparsi c’è sempre più la tendenza a consumare poche fibre!
Malattia diverticolare… come impedire che divenga diverticolite?
Il punto cardine della prevenzione non può essere l’assunzione cronica e ciclica di antibiotici in presenza di una dieta povera in fibre! La priorità è quella di trattare la disbiosi intestinale suggerendo allo stesso tempo una dieta adeguata. L’assunzione di selezionati ceppi batterici probiotici è in grado di ridurre la presenza della flora batterica patogena e di ripristinare l’eubiosi. I probiotici rendono difficile la vita dei patogeni attraverso l’acidificazione del microambiente intestinale, la sintesi di sostanze ad azione simil-antibiotica (queste sì estremamente selettive per i patogeni), la produzione di sostanze ad azione antitossinica, la produzione di acqua ossigenata, la rimozione di ferro, la deconiugazione dei sali biliari.
E noi vorremmo sostituire tutto questo con un antibiotico ad ampio spettro (si chiamano così quegli antibiotici che uccidono tutto ciò che incontrano) che ha il solo vantaggio di non venire assorbito dalla mucosa intestinale e quindi di non entrare in circolo? Di fatto è come buttare una bomba a mano nel proprio intestino!
Ben venga l’antibiotico se dobbiamo trattare dei diverticoli infiammati e sintomatici. Ma in caso di malattia diverticolare ci conviene pensarla in tutta altra maniera!
Vediamo allora quali sono i nostri alleati. Numerosi studi documentano la capacità dell’Enterococcus faecium di inibire la proliferazione di batteri opportunisti e patogeni mediante un meccanismo di sopraffazione numerica e grazie alla produzione di specifiche batteriocine. Saccharomyces boulardii è un micromicete in grado non solo di contrastare la proliferazione dei batteri patogeni ma anche della Candida albicans.
Malattia diverticolare: dieta ricca in fibre… ma cosa bisogna evitare
Sono da evitare…
- le verdure con fibre molto coriacee (ad esempio cicoria, carciofi, sedani) a meno che non vengano passate;
- le bacche e i frutti che contengano semini;
- i cereali integrali;
- le solanacee (pomodori, melanzane, peperoni)
- le spezie che possano avere un’azione irritante sulla mucosa.
Si vuole così scongiurare il fatto che qualche residuo vada ad incunearsi all’interno della sacca diverticolare dando esito all’infiammazione.
Per garantire che a livello del grosso intestino possa aver luogo la fisiologica produzione di acido butirrico pur non potendo fare un sovraccarico di fibre… può essere utile inserire nella dieta l’amido retrogradato. Noto anche come amido resistente è quella frazione dell’amido, costituita per il 100% da amilosio, che resiste all’azione degli enzimi digestivi. A degradare l’amido resistente ci pensano però i batteri che abitano nel colon. La fermentazione dell’amido ad opera dei batteri colici porta alla produzione dei famosi acidi grassi a catena breve e tra questi il prezioso acido butirrico.
Dove è possibile trovare l’amido resistente? Nel pane raffermo, nelle banane acerbe, nelle patate prima lessate e poi lasciate raffreddare, nella fecola di patata cruda.
Amido di patate
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